Op. Dr. Emre Erkilet

İlgili Kişi Başvuru Formu

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

Dosyayı İndirmek için lütfen buraya tıklayınız

1. Başvuru Yöntemi

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Muayenehanemize iletebilirsiniz.

BAŞVURU YÖNTEMİ

BAŞVURU YAPILACAK ADRES

BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK

BİLGİ

1-Yazılı olarak başvuru

Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla

Kınıklı Mah. 6015 Sok. No: 6 Kat: 2 / DENİZLİ

Zarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.

2. Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru

Muayenehanemiz sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak

suretiyle

info@emreerkilet.com.tr

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlandırılacaktır.

Yanıtlarımız ilgili Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

2. Kimlik ve İletişim Bilgileriniz

Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.

Tarafınızca bu form kapsamında iletilmesi gereken kişisel verileriniz, başvurunuzun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla alınmakta ve başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır.

Ad-Soyadı :
T.C. Kimlik Numarası / Diğer Ülke Vatandaşları için Pasaport Numarası veya Kimlik Numarası:
Tebligata Esas Yerleşim Yeri Adresi / İş Yeri:
Telefon numarası:
Faks numarası:
E-posta Adresi:

3. Lütfen Muayenehanemiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

? Müşteri

? İş ortağı

? Ziyaretçi

? Diğer:

……………………………………………………………..

Muayenehanemiz içerisinde iletişimde olduğunuz Birim:………………….…………………………………………………………

Konu: ……………………………………..…………………………………….……………...…………………………………………………

4. Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………..…………….……………………………….……………………………….………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

? Adresime gönderilmesini istiyorum.

? E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

(E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

? Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Muayenehanemiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Muayenehanemiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Muayenehanemiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Muayenehanemiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı Soyadı:

Başvuru Tarihi:

İmza: